广东省中小学教师资格申请人员体检表(非幼儿园申请人用)

来源:
广东教师资格网
作者:
张老师
发布时间:
2018-12-21 10:56:40
广东省中小学教师资格申请人员体检表
体检号:                            
 
 
姓 名
   
年 龄
   
性 别
   

 
 
 
 
民 族
   
籍 贯
   
婚 否
 
现住所   联 系
电 话
 
 
既 往 病 史
(本人如实填写)
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他(请注明) 
受检者确认签字: 
 
 
 
 

 
 
 

 
 
 
 
裸 眼
视 力
 
矫 正
视 力
 
矫 正
度 数
 
医师意见和 签 名 眼科
 
 
耳鼻喉科
 
 
 
口腔科
辨色力   眼病  
 
听 力
 
左耳 米
 
右耳 米
 
其他
 
 
 
嗅觉
   
鼻及鼻窦
 
 
面 部
   
咽 喉
 
口 腔唇 腭    
齿
 
其 他  
 
 
 
 

 
 
 
 
 
血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟  
医师意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签名
神经及精神  
发育及营养状况  
肺及呼吸道  
心脏及心血管  
 
腹部器官
 
 
其 他  

 
 

 
 
 
 
身 高 厘米 体 重 千克 医师意见
 
 
 
 
 
 
 
 
签名
淋 巴   脊 柱  
 
四 肢
   
关 节
 
皮 肤   颈 部  
 
其 他
 
 
胸片或胸透
   
医师签名
 
心电图
   
医师签名
 
化验检查
(附化验单)
 
血常规
   
ALT
   
医师签名
 
其他
 
 
 
 
体检结论
 
 
 
 
 
 
负责医师签名:
年 月 日
 
 
体检医院意见
(请体检医院根据《广东省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结论,不合格的需注明原因。)
 
 
 
(体检医院盖章) 年 月 日
 
 
 
备注
(进行复检人员需在此注明复检项目和结果,体检医院据此作出是否合格结论,并加盖医院章。)