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广东省幼儿园教师资格申请人员体检表

来源:
广东教师资格网
作者:
张老师
发布时间:
2018-12-21 10:58:01
广东省幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号 :                                       

 
 
姓 名
   
年 龄
   
性 别
   

 
 
 
 
民 族
   
籍 贯
   
婚 否
 
现住所   联 系
电 话
 
 
既 往 病 史
(本人如实填写)
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他(请注明) 
受检者确认签字: 
 
 
 

 
 
 

 
 
 
 
裸 眼
视 力
 
矫 正
视 力
 
矫 正
度 数
 
医师意见和 签 名 眼科
 
 
耳鼻喉科
 
 
 
口腔科
辨色力   眼病  
听 力 左耳 米 右耳 米 其他  
 

   
鼻及鼻窦
 
面 部   咽 喉  
口腔唇腭   齿  
其 他  
 
 
 

 
 
 
 
 
 
血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟 医师意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签名
神经及精神  
发育及营养状况  
肺及呼吸道  
心脏及心血管  
 
腹部器官
 
 
其 他  
 
 

 
 
 
 
身 高 厘米 体 重 千克 医师意见
 
 
 
 
 
 
 
 
签名
淋 巴   脊 柱  
 
四 肢
   
关 节
 
皮 肤   颈 部  
 
其 他
 
胸片或 胸透  
 
(注:对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查)
 
医师签名
 
心电图
  医师签名
化验检查
(附化
验单)
 
淋球菌
   
梅毒螺旋体
  医师签名
ALT   其他项目  
 
妇科检查
 
滴 虫
  医师签名
外阴阴道假丝酵母菌  
 
体检结论
 
 
 
负责医师签名:
年 月 日
 
 
体检医院意见
(请体检医院根据《广东省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结论,不合格的需注明原因。)
 
 
(体检医院盖章) 年 月 日
 
 
备注
(进行复检人员需在此注明复检项目和结果,体检医院据此作出是否合格结论,并加盖医院章。)